山东省青岛市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2023）鲁02民终7791号

上诉人（原审原告）：张某，男，1961年11月21日出生，汉族，住青岛市即墨区。

张某上诉请求:1.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第一项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某医疗费123960元”(不服金额26097元)；2.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第二项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某误工费10640元”(不服金额3220元)；3.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第三项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某护理费16606元”(不服金额4876元)；4.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第四项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某住院伙食补助费2945元”(不服金额620元)；5.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第五项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某残疾赔偿金343362.3元”(不服金额72286.3元)；6.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第六项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某营养费1425”(不服金额907元)；7.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第七项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某交通费2000元”(不服金额1775元)；8.改判山东省青岛市市北区人民法院(2023)鲁0203民初1317号民事判决第八项为：“被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某被抚养人生活费9161.32元”(不服金额1928.32元)，各项不服金额合计111709.62元；9.本案一审、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由:一审判决认定的责任比例、误工费和护理费、营养期限显失公平，依法应予改判。一、一审判决认定被上诉人的责任比例为75%，剩余的20%过错责任由上诉人承担，没有任何事实依据，显失公平，应依法改判为95%的责任比例，并据此计算被上诉人赔偿上诉人的各项经济损失的数额。1.上诉人因肝癌入住被上诉人医院治疗，本身已属重症患者，其初衷是为了把肝癌治愈，解除病痛。但因为被上诉人的过错行为，其本身的重症非但没有得到治疗，反而又添加新的伤病，且新的损伤已达到八级伤残的标准，更为严重的是，此损伤不存在逐渐康复或自愈的可能，会伴随上诉人终生，对上诉人的身体健康而言可谓是雪上加霜。鉴于上诉人在整个治疗过程中除了自身动脉硬化的客观因素之外，再没有其他任何过错的事实，即使司法鉴定做出原因力为56%-95%的宽泛结论，也应该按照95%的比例进行原因力的认定。理由是：司法鉴定中做出的95%的原因力已经考虑到上诉人自身动脉硬化的因素，已经将被上诉人的过错行为原因力进行了减免。所以，对被上诉人的过错责任按照95%的比例进行认定，符合法律的公平原则。2.退一步讲，即使上诉人因自身年龄因素存在动脉硬化的问题，但动脉硬化在没有外力损伤的情况下，是不会对上诉人的身体造成损害后果的。也就是说，被上诉人的不当穿刺操作是造成上诉人损害结果发生的肯定、必然因素，而上诉人的动脉硬化只是发生并发症的可能因素，上诉人自身因素并不一定会导致并发症，只是增加了并发症发生的几率而已，但被上诉人的过错行为却必然会导致损害结果的发生。而被上诉人并未举证证实上诉人的损伤结果与被上诉人的医疗行为之间有法定的免责事由，也无法证明其与损害结果之间不存在因果关系，故被上诉人应当承担除了上诉人动脉硬化之外的所有过错责任。上诉人认为，该责任就是司法鉴定中确认的95%。3.被上诉人的过错经司法鉴定确认是双重的，其一是存在未尽相关注意义务；其二是临床诊疗欠妥，但对上诉人除了认定自身动脉硬化的客观事实以外，并没有认定上诉人有其他任何过错，并为此扣减了5%的责任比例。因此，一审法院将本应属于被上诉人的20%的过错责任判由上诉人承担，没有任何事实依据。一审法院枉顾上述客观事实，随意滥用自由裁量权，在司法鉴定做出的原因力范围内折中取值，丝毫不顾忌上诉人主观毫无过错却无辜受害的情况，没有任何依据的另行强加给上诉人20%的过错责任，教条的认定被上诉人的责任比例为75%，并按照75%的比例计算被上诉人应赔偿给上诉人的各项损失数额(详见一审判决第一项至第八项)，明显显失公平，请求依法改判被上诉人按照95%的比例赔偿上诉人的各项经济损失。二、一审判决认定上诉人的误工期限、护理期限、营养期限，时间过短，不合常理，应依法改判。1.如前所述，上诉人现在已是60多岁的老人，又是肝癌患者，在被上诉人处治疗之前自身的病情已属重症，而今又因为被上诉人的过错行为导致八级伤残，在其本身的伤病基础上更是尤为不利。因此，理所当然的需要较长的休养生息的时间，所需要人照顾、护理的时间也会相应延长，这是自然规律，而一审法院显然是没有考虑这些因素，无一例外的都是在司法鉴定的范围内折中取值，况且，上诉人主张误工期限121天、护理期限76天均在司法鉴定确认的期限范围内，于法有据，所以建议二审法院根据实际情况依法予以支持。2.一审法院认定营养期限为23天不合常理，因为上诉人单纯的两次住院天数就是31天，即使不考虑出院后的营养费，依法支持住院期间的营养费应该是人之常情，所以按照司法鉴定确认的30天计算营养期限与事实相符、于法有据。综上所述，一审法院在明知被上诉人存在双重、重大过错的情况下，未综合考量本案的实际情况，未能正确、客观的认定被上诉人的责任比例，而是机械教条的在司法鉴定的范围内折中认定为75%，使上诉人因为被上诉人的过错，不仅要遭受身体上的痛苦，而且还要承受经济上的损失。故一审判决不仅于理不合，而且与法律的公平原则相悖。

青岛市第六人民医院辩称,本案中鉴定意见对被上诉人责任认定的责任比例过高，且在上诉人无法提供银行流水等证据证明其误工费等损失的情形下，一审法院按照75%责任比例进行裁判，对上诉人赔偿项目和责任已经进行了倾斜和照顾。关于上诉人所述显失公平问题，系对一审裁判规则的片面解读，一审裁判是法院查明事实，参考鉴定意见之后，依据事实和法律依法裁判的结果。1.被上诉人无主观故意过错，上诉人具有中心静脉穿刺的指征及必要性。上诉人系拟行肝癌手术外科切除患者，肝脏切除手术过程中发生大出血风险高，在高危手术中必须进行中心静脉穿刺置管，以备在必要时进行快速补液，以保障患者的安全。此外，肝癌手术需要应用一个高级的麻醉管理技术，低CVP技术（即低中心静脉压技术），需要进行中心静脉穿刺测压，来指导术中循环管理、液体输注，降低手术过程中的出血风险及手术操作难度（减小肝脏张力，便于切除）。2.误穿动脉是中心静脉穿刺过程中常见的并发症之一。尽管超声下进行穿刺具有很多优势，但在临床上中心静脉穿刺使用超声引导不是医疗强制性规范。根据文献报道，在未应用超声时，中心静脉穿刺导致误穿动脉的风险是8.3%，而超声引导下中心静脉穿刺发生误穿动脉的风险为1.7%。上诉人本次手术时，被上诉人已采用了超声引导下中心静脉穿刺，主观上即具有避免误穿动脉的术前风险防范，但还是无法完全避免风险的发生，医学是一项经验医学，不能与故意应承担的责任进行比较。此外上诉人系老年，血管硬化、钙化且术前禁饮食，会导致中心静脉的塌陷，在一定程度上增加了穿刺的难度。3.颈静脉穿刺置管导致假性动脉瘤是一种并发症，无法完全避免。综上，一审法院认定事实清楚，适用的裁判规则已经对上诉人进行了倾斜，不存在显失公平的情形，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。

原告张某诉称:原告因肝部恶性肿瘤于2022年3月21日至被告处住院治疗，被告认为原告的肿瘤需要手术切除，遂定于3月23日为原告进行手术，被告为原告进行颈部静脉麻醉穿刺时，原告血压、心率骤降，被告遂对原告进行紧急抢救，手术被迫中止。原告认为被告在手术麻醉过程中，因操作不当导致右侧锁骨下动脉损伤，并引发并发症，故要求被告赔偿：1.医疗费123960元、误工费10640元、护理费16606元、住院伙食补助费2945元、残疾赔偿金343362.3元、营养费1425元、交通费2000元、被扶养人生活费9161.32元、精神损害抚慰金10000元，共计520099.62元。

一审法院经审理查明：原告张某因HBsAg阳性伴反复乏力、纳差10年，加重1周于2022年3月21日就诊于被告青岛市第六人民医院，诊断为：肝恶性肿瘤，决定行手术切除治疗。被告于2022年3月23日为原告行手术治疗，在为原告行静脉穿刺置管术时，损伤右侧锁骨下动脉等。原告要求转院治疗，于2022年3月28日从被告处出院，于2022年3月29日入青岛大学附属医院住院治疗，青岛大学附属医院于2022年4月14日在介入科局部麻醉下为原告行经右侧肱动脉切开入路，右侧股动脉穿刺入路，右颈总动脉覆膜支架置入术，右锁骨下动脉覆膜支架置入术，右锁骨下动脉球囊扩张成形术。原告于2022年4月22日出院。原告张某在被告青岛市第六人民医院处共住院治疗7天，在青岛大学附属医院处共住院治疗24天。

庭审中，原告要求被告赔偿经济损失如下：1.医疗费123960元[（125694.18元+4790.7元）×95%]，被告认为其中原告在被告处花费医疗费4790.07元系治疗自身肝部疾病所产生的费用，与本次纠纷无关，但就其主张未向法庭提交证据材料，对原告其余医疗费无异议。2.误工费10640元（2800元×4月×95%），并向法庭提交了保安聘用合同及误工证明，被告对误工费不予认可，认为原告并未提交工资流水及收入实际减少的证据，无法形成证据链证明其主张，且张某在被告处住院病案首页登记为退休状态。3.护理费16606元（230元×76天×95%），被告对计算标准无异议，但认为原告计算时间过长，被告仅同意按24天计算护理费。4.住院伙食补助费2945元（100元×31天×95%），被告对计算标准无异议，但认为原告计算时间过长，应扣除其在被告处治疗自身肝部疾病7天的住院伙食补助费，但未就其主张向法庭提交证据材料。5.残疾赔偿金343362.3元（60239元×20年×30%×95%），被告对计算标准无异议，但认为截止开庭时原告已达61周岁，应按19年计算。6.营养费1425元（50元×30天×95%），被告认为原告计算营养费标准过高、时间过长，仅同意按照每天30元标准计算15天的营养费。7.交通费2000元，被告认为原告并未提交相关证据，不予认可。8.被扶养人生活费9161.32元（38574元×5年×30%÷6人×95%），被告认为原告的被扶养人生活费应以农村标准计算。9.精神损害抚慰金10000元，被告认为精神损害抚慰金过高。另外被告称原告要求被告赔偿其经济损失的95%责任比例过高，仅同意按照50%的责任比例赔偿原告的经济损失。

本案中原告张某申请1.对被告青岛市第六人民医院对其实施的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错则与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定；2.对原告的伤残等级进行评定；3.对原告的营养期限、出院后的护理期限和误工期限、后续治疗费用进行鉴定。经法院委托潍坊盛泰司法鉴定所于2022年9月28日出具了潍坊盛泰司法鉴定所[2022]临鉴字1730号司法鉴定意见书，载明：1.青岛市第六人民医院对患者张某的诊疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，建议其原因力为56%-95%。2.被鉴定人张某右锁骨下动脉损失行覆膜支架置入术构成8级伤残。3.张某误工时间为60-90日，护理期限为30-45日，营养期限为15-30日。4.张某后续治疗费建议以实际合理支出费用审查认定。原告对鉴定意见无异议，被告对鉴定意见提出如下异议：1.责任比例过高；2.原告申请对出院后的护理期、误工期的鉴定事项不符合鉴定常规，原告的护理期、误工时间应涵盖住院期间。但未就其主张向法庭提交证据材料。

一审法院认为：公民的人身权利受法律保护，侵犯他人人身权利应当承担法律责任。潍坊盛泰司法鉴定所于2022年9月28日出具的潍坊盛泰司法鉴定所[2022]临鉴字1730号司法鉴定意见书载明：1.青岛市第六人民医院对患者张某的诊疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，建议其原因力为56%-95%。2.被鉴定人张某右锁骨下动脉损失行覆膜支架置入术构成8级伤残。3.张某误工时间为60-90日，护理期限为30-45日，营养期限为15-30日。4.张某后续治疗费建议以实际合理支出费用审查认定。原告对上述鉴定意见无异议，被告对鉴定结论有异议，但未就其主张向法庭提交证据材料，对其主张，法院不予支持；上述鉴定意见合法有效，法院予以采信。根据本案的具体情况及上述鉴定结论，被告的责任比例认定为75%、误工时间定为75天、护理期限定为37天，营养期限定为23天较为适宜。1.原告主张医疗费123960元，被告所持原告在其处花费的医疗费4790.07元系治疗自身肝部疾病所产生与本次纠纷无关之主张，因其未向法庭提交证据材料，法院不予支持，原告花费医疗费130484.25元（125694.18元＋4790.7元）事实清楚，证据确实充分，法院予以确认，故原告的医疗费损失应为97863元（130484.25元×75%）。2.原告主张误工费10640元，被告认为原告并未提交工资流水及收入实际减少的证据，法院对此不予支持，根据原告提交的保安聘用合同及误工证明能够证明原告存在误工损失，但原告主张数额过高，其误工损失应为7420元[2800元÷30天×（75天＋31天）×75%]。3.原告主张76天的护理费16606元，时间过长，结合本案的具体情况及鉴定结论，原告的护理时间应为68天（31天＋37天），故原告的护理费应为11730元（230元×68天×75%）。4.原告主张住院伙食补助费2945元，被告所持应扣除原告在其除治疗自身肝部疾病7天的住院伙食补助费，因未就其主张向法庭提交证据材料，法院不予支持，原告的住院伙食补助费应为2325元（100元×31天×75%）。5.原告主张残疾赔偿金343362.3元，原告定残时为60周岁，故其残疾赔偿金应计算20年，原告的残疾赔偿金损失应为271076元（60239元×20年×30%×75%）。6.原告主张营养费1425元，计算标准过高、时间过长，法院不予支持，根据本案的实际情况及证据材料，原告的营养费应按照每天30元标准计算23天，其营养费损失为518元（30元×23天×75%）。7.原告主张交通费2000元，数额过高，法院不予支持，结合本案的证据材料及具体情况，酌情认定为300元，故其交通费损失应为225元（300元×75%）。8.原告主张被扶养人生活费9161.32元，被告所持应按农村标准计算之主张于法无据，法院不予支持，原告的被扶养人生活费损失应为7233元（38574元×5年×30%÷6人×75%）。9.原告主张精神损害抚慰金10000元，事实清楚，法院予以支持。据此判决：一、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某医疗费97863元。二、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某误工费7420元。

三、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某护理费11730元。四、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某住院伙食补助费2325元。五、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某残疾赔偿金271076元。六、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某营养费518元。七、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某交通费225元。八、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某被扶养生活费7233元。九、被告青岛市第六人民医院赔偿原告张某精神损害抚慰金10000元。上述费用被告于判决生效之日起10日内赔偿原告，如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9002元，减半收取计4501元，鉴定费10660元，共计15161元，原告张某负担3258元，被告青岛市第六人民医院负担11903元。

本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案当事人争议的焦点为:一审法院对被上诉人青岛市第六人民医院的医疗过错责任比例认定为75%是否适当以及对其误工期限、护理期限、营养期的认定是否有误。

《中华人民共和国民法典》第1218条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。实践中对于界定医务人员诊疗活动的过错，应着眼于其是否尽到注意义务。“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，一般从诊疗行为是否符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求出发分析。在过错责任制度下，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系等因素为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。原因力规则，在有关医疗损害责任纠纷的理论上通常还称之为“医疗过错参与度”、“损害参与度”等。原因力规则所要解决的是侵权行为对损害后果所起到的作用比例和概率大小问题，从而进一步确定侵权主体的赔偿责任范围和比例。分析原因力大小，就是分析不同的原因力与同一个损害后果之间的因果关系。在医疗损害责任中，多因一果的情形同样适用原因力规则，以求合理确定医疗机构赔偿责任。一方面，要确定医疗机构与其医护人员的违法行为和患者的损害后果之间客观上是否存在因果联系；另一方面，要确定医疗机构与其医护人员的违法行为和患者的损害后果之间的原因力大小。医疗机构一方只对自己的违法诊疗行为所造成的损害承担赔偿责任，对于自己的违法诊疗行为以外的原因造成的患者损害部分不承担赔偿责任。根据原因力规则的基本法理，结合人民法院审判实践，对医疗损害责任中诊疗行为与患者自身疾病等其他造成患者损害的原因之间的原因力大小区分为六种情形，具体包括：1.全部原因；2.主要原因，是指患者的损害后果主要由一家医疗机构及其医务人员的违法诊疗行为构成，同时存在其他加重或扩大患者损害的因素，该医疗机构对患者的损害承担主要责任，其他因素对患者的损害承担次要责任；3.同等原因；4.次要原因；5.轻微原因；6.无因果关系。具体案件的处理中，需要结合鉴定人的鉴定意见和双方当事人的举证，分析医疗机构及其医务人员的诊疗行为等情形，审慎判断区分患者应合理支付的医药费和过失医疗行为所造成的损害后果，确定医疗过失行为给患者造成的损害部分，由医疗机构依法进行赔偿。法庭在审理具体案件时既要重视鉴定意见，又不能过分依赖鉴定意见。同一时期的诊疗活动中，要细分医疗机构及其医务人员的过失与患者损害结果的联系，以及与患者方本身的过错与患者损害结果的联系等因素，依据法律和事实使患者和医疗机构各自为自己的过失行为负责。具体到本案，潍坊盛泰司法鉴定所出具的鉴定意见为：1.青岛市第六人民医院对患者张某的诊疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，建议其原因力为56%-95%。2.被鉴定人张某右锁骨下动脉损失行覆膜支架置入术构成8级伤残等。因此，本案青岛市第六人民医院对患者张某的诊疗行为存在的过错为上述导致患者损害的主要原因，即指患者张某的损害后果主要由青岛市第六人民医院的违法诊疗行为构成，同时存在其他加重或扩大患者损害的因素，青岛市第六人民医院应对患者张某的损害承担主要责任，其他因素对患者的损害承担次要责任。张某对鉴定意见无异议。一审法院采信的潍坊盛泰司法鉴定所的鉴定意见就被上诉人青岛市第六人民医院对患者张某的诊疗过程中存在的医疗过错及与被鉴定人损害结果具有一定的因果关系和医疗过错与损害后果之间的原因力程度从技术鉴定立场上予以涉及。尤其对被上诉人青岛市第六人民医院对患者张某的诊疗过程中存在的医疗过错的鉴定意见分析和归纳中当然包含了被上诉人青岛市第六人民医院存在的过错。一审法院结合被侵权人张某的具体情况、侵权人的具体侵权行为以及潍坊盛泰司法鉴定所的鉴定意见综合考量认定被上诉人青岛市第六人民医院承担本案75%的过错责任。因此，上诉人张某主张在整个治疗过程中除了其自身动脉硬化的客观因素之外，再没有其他任何过错的事实，即使司法鉴定做出原因力为56%-95%的宽泛结论，也应该按照95%的比例进行原因力的认定无事实和法律事由。一审法院认定被上诉人青岛市第六人民医院承担本案75%的过错责任并无不当。

关于上诉人张某的误工期限、护理期限和营养期的认定问题。潍坊盛泰司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明：张某误工时间为60-90日，护理期限为30-45日，营养期限为15-30日。一审法院认为对张某的误工时间定为75天、护理期限定为37天，营养期限定为23天较为适宜。同时认为其主张误工费10640元，青岛市第六人民医院认为张某并未提交工资流水及收入实际减少的证据，法院对此不予支持，根据张某提交的保安聘用合同及误工证明能够证明其存在误工损失，但主张数额过高，其误工损失应为7420元[2800元÷30天×（75天＋31天）×75%]。对张某主张76天的护理费16606元，时间过长，结合本案的具体情况及鉴定结论，张某的护理时间应为68天（31天＋37天），故张某的护理费应为11730元（230元×68天×75%）。经审查一审法院对张某的误工时间定为75天、护理期限定为37天，营养期限定为23天并无不妥。

综上所述，上诉人张某的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2534元，由上诉人张某负担。

本判决为终审判决。